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貴社名 *
ご担当者様 *
メールアドレス *
携帯番号 *
ご住所 *
TEL *
FAX *
依頼内容
ボンベ種類 *
内部洗浄済未洗浄
ボンベ容量 *
20kg100kg
フロートセンサー *
アサダタスコどちらでも良い不要
回収機のメーカーによって、フロートセンサーの型式が異なりますのでご注意ください。
回収フロン種類 *
回収するフロンにより規格が異なる場合がありますのでご記入ください。
回収現場名
指定伝票等の作成に必要な場合はご記入ください。
納品ご希望日 *
年
月
日
曜日
必要本数 *
本
ボンベの納品先
納品方法 *
引取り元払い
納品先 *
貴社へ納品貴社以外へ納品
納品先(貴社と異なる場合、ご記入ください)
会社名 *
TEL
携帯電話 *
伝達事項
Δ
阿部化学株式会社は、当社の事業活動において、個人情報を適切に取り扱い保護することが重要な社会的責務であることを認識し、 プライバシーポリシーに基づき適切に管理し個人情報の保護に努めます。